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目 录
一、医德医风考核奖惩制度
二、社会服务承诺制度
三、社会监督制度
四、信访工作制度
五、出院患者回访制度
六、党内纪律监督制度
七、廉洁行医制度
八、治理商业贿赂的规定
九、首诉负责制
十、院务公开制度
十一、总值班制度
十二岗前培训制度
十三、反统方管理制度
十四、病历复印制度
十五、病案借阅制度
十六、退款管理制度
十七、后勤科服务承诺制度
十八、后勤服务首接负责制、限时办结制、责任追究制度
十九、电梯应急制度
二十、控烟管理制度
二十一、医疗废物管理制度
二十二、安全保卫管理制度
二十三、消防重点、要害部位安全管理制度
二十四、医保办公室工作制度
一、医德医风考核奖惩制度
为了进一步加强医院医德医风建设，不断提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平，建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，特制定本制度。
1、考核范围与内容：
考核范围为全院在岗职工，主要内容是（1）救死扶伤，全心全意为人民服务；（2）尊重患者的权利，为患者保守医疗秘密；（3）文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系；（4）遵纪守法，廉洁行医；（5）因病施治，规范医疗服务行为；（6）顾全大局，团结协作，和谐共事；（7）严谨求实，努力提高专业技术水平和职业道德水平。
2、考核方法：
医德考评坚持实事求是、客观公正的原则，坚持定性考评与量化考核相结合，每年进行一次，在年底组织实施，考评结果要录入医务人员医德医风档案。考评工作分为四个步骤：（1）自我评价；（2）科室评价；（3）医院评价意见；（4）奖惩情况。
3、考评结果：
医德考评结果分为四个等级：优秀、良好、一般、较差。医德考评要严格坚持标准，被确定为优秀等次的人数，一般在考评总人数的百分之十，最多不超过百分之十五。
医务人员在考核周期内有下列情形之一的，医德考评结果应当认定为较差：（1）在医疗服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；（2）在临床诊疗活动中，收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物或提成的；（3）违反医疗服务和药品价格政策，多记费、多收费或者私自收取费用，情节严重的；（4）隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的；（5）不认真履行职责，导致发生医疗事故或严重医疗差错的；（6）违规接受社会捐赠资助、违规私自采购使用医药产品、为商业目的统方、出具虚假医学证明文件或参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；（6）医疗服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果，影响医院形象的；（7）其他严重违反职业道德和医学伦理道德的情形。
4、奖惩办法：
（1）考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、定期考核等直接挂钩；（2）对表现特别突出者，给予奖励表彰。（3）医德考评结果为优秀或良好的，年度考核方有资格评选优秀；医德考评结果为较差的，年度考核为不称职或不合格。执业医师的医德考评结果，由医务科按规定报送执业医师定期考核机构；（4）凡医德医风考核较差的，均实行一票否决。对违反考核内容相关规定者，一经查实，按有关规定给予相应处罚。
二、社会服务承诺制度
1、实行24小时值班制和急、门诊首诊负责制。门诊消除病人就诊“三长一短”现象。
2、挂牌上岗，坚守岗位，有问必答，态度和蔼，语言文明，不推诿、训斥、刁难病人。
3、开设“生命绿色通道”，接到120急救电话后，5分钟内出车。对需要紧急抢救的病人实行“三先一后”服务，即“先接诊、先抢救、先入院、后办手续。”
4、对病人实行全程服务。确有困难或行动不便的病人，由工作人员代办或陪伺办理入院手续。实行住院病人医德双签字制度，满意率不低于90%。
5、拒收患者及亲友“红包”、物品、宴请；对于难于拒绝的在24小时内上交党办。
6、拒收医疗设备、器械、一次性卫生材料、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义形式给予的回扣、提成和其它不正当利益。
7、医务人员不准介绍病人到其它单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。
8、对开药、仪器检查、化验检查以及其它医学检查等拒开单提成。
9、根据病情，规范用药，合理检查，不开大处方，不做不必要的检查。
10、按国家规定收费，执行患者“一日清单制“，不分解、超标、自立项目等收费。
11、科室无私自买药，私自制药，药房无伪劣过期药品。
12，执行医护公开，价格和收费公示制度，尊重患者的选择权、知情权和监督权。
三、社会监督制度
1、建立医院行风社会监督机制，聘请院外监督员，下发文件与聘书，医院每年不定期召开1次行风监督员座谈会（党办负责组织会议），以利于医院和社会的沟通。
2、搞好党务、政务公开工作；医院收费实行明码标价和实行住院“一日清单制”。
3、完善信访设施，设立行风监督电话、举报箱、意见栏等方便病人家属的投诉。
4、定期召开院、科两级座谈会与社区、社会各界人士代表座谈会，汇集信息，征询合理化建议。
5、执行信访接待制度，接到社会和病人意见和投诉，要及时调查分析和处理，并及时反馈处理意见。
6、对出现问题的当事人和责任人，根据情况按照法规法纪严肃处理。
四、信访工作制度
1、加强信访工作的领导，主管院领导负责党、政方面的信访工作。
2、监察室、党办、院办、医务科、护理部、财务科等科室对群众来信来访要求有专人负责，逐件进行登记。其内容：来信来访人的姓名、单位或住址，反映的主要问题和要求处理结果等，并要签署承办人的姓名。
3、对群众信访问题要按照“分工负责，归口管理”的原则进行处理，对上级机关和领导批办的问题，应责成有关部门进行处理，对转办、交办的信访事项应及时处理。
4、对有关的信访问题的处理结果，要按要求整理归档及上报。
5、全院信访工作，由纪委专（兼）职干部牵头和具体负责。
五、出院患者回访制度
一、各科室在医院党委办公室组织下，建立住院患者包括家庭住址、联系方式在内的信息资料。
二、及时跟进，采取电话及书信回访的形式，了解出院患者康复情况，解除患者疑问。
三、以科室为主，负责对患者定期回访，向患者及家属进行医疗、护理及康复方面知识的宣教，征求患者及家属意见和建议，作好记录，采纳患者提出的合理化建议，落实到工作中。
四、医院不定期根据各科室建立的患者信息资料，对出院患者随机抽查回访，回访情况要详细记录，及时准确的通报各科室及医院领导，各科室根据反馈信息做好记录、整改。
五、各科室患者回访制度的落实，每季度要以书面形式上报医院党委办公室，包括回访人次、回访形式、意见建议的落实、达到的回访率及群众满意度。
六、回访制度的落实情况，纳入各科室年终考核目标的重要内容。
六、党内纪律监督制度
1、监督党组织党员和党员领导干部贯彻执行党的路线、方针、政策，尤其是贯彻执行党在社会主义初级阶段的基本路线，坚持“一个中心，两个基本点”，保证党员和党员领导干部遵守党的政治纪律，在政治上、行动上与党中央保持高度一致。
2、检查监督党组织和党员领导干部贯彻执行党的民主集中制和集体领导原则的情况、全心全意为人民服务的情况和贯彻执行党的干部路线、进行干部工作制度改革的情况。
3、检查监督党组织和党员遵守党纪国法、维护党的利益，勇于同各种违法乱纪行为和错误倾向作斗争的情况。
4、检查监督党员的思想作风、道德品质、生活作风状况。
5、做好党委对行政工作的事前、事中、事后监督工作。
七、廉洁行医制度
1、依据国家2010《医务人员医德规范及实施办法》和《医疗卫生行业九不准》国卫办发（2013—49号）文件精神，制定南阳市第一人民医院廉洁行医制度。
2、医务人员在医疗活动中，不准接受患者及亲友的“红包”、物品等。
3、医务人员不准通过介绍病人到其它单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。
4、医务人员不准利用职务之便对开药品、仪器检查、化验检查以及特殊医学检查等项目中收取开单提成。
5、医院职工不得利用职务之便，接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义形式给予的回扣、提成和其它不正当利益。
6、对于无法推辞而收受的“红包”、开单提成或药品、医疗器械促销的回扣等必须在24小时内上交医院，逾期不交者，一律按受贿处理。
7、医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自行分解项目收费或提高标准加收费。
8、医务人员严禁对外出具假证明，假体检表，假报告，假化验单。
9、礼貌接诊，文明待人，热情服务，态度和蔼，不推诿、训斥、刁难病人，尊重患者的选择权、知情权、监督权。
10、医务人员在医疗活动中，根据患者的病情，合理用药，合理检查，不开大处方，不做不必要的检查。
11、医务工作者要树立廉洁行医的高尚医德与良好形象，对于违犯上述制度者，视情节轻重给予通报批评和一定的经济处罚；对于情节严重者，给予党纪、政纪处分，对于触犯刑法者，由司法部门进行查处。
八、治理商业贿赂的规定
1、依据豫卫纠（2014）1号《转发国家卫生计生委等九部委关于印发纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作实施意见的通知》指定本制度。
2、医院各部门、各科室工作人员在医院管理、医疗活动、基建、采购等过程中应遵守国家法律法规，不得进行任何不正当交易，收受贿赂等。
3、医务人员不得收受患者及其家属馈赠的“红包”、物品等，医务人员对患者馈赠钱物当时难以拒绝的，必须于24小时内上交医院党办，由党办及时退还患者。难以退还的，由医院统一处理，对无正当理由逾期不报告、不上交的，视同收受“红包”处理。
4、医院职工不得利用职务之便，接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义的回扣、提成和其不当利益。
5、医务人员不得通过介绍病人到其它单位检查、治疗或购买药品、医疗设备与器械等收取回扣、提成。
6、禁止药品、处方、仪器检查、化验检查以及特种医学检查等项目的开单提成。
7、禁止医务人员利用回扣、提成等不正当手段从其它医疗机构招揽患者。发现一例扣当事人及科室十倍的罚款。
8、医务人员在医疗活动中收受红包、回扣、开单提成金额不论数额大小，医院一经查实，将按《中华人民共和国执业医师法》第37条规定：责令暂停当事人12个月的执业活动，同时给予收受红包、回扣、开单提成金额十倍以上的处罚，同时记入个人年度考核档案。若当事人认识态度不端正或情节严重的将予以辞退，并上报上级卫生行政部门吊销其医疗执业证书。
9、参与收受红包、回扣、开单提成活动，但未接受钱物的医务人员，视同收受红包、回扣、开单提成，暂停当事人12个月的执业活动，给予收受红包、回扣、开单提成金额十倍以上的处罚，同时记入个人年度考核档案。
10、医院各部门、科室负责人或科室人员在得知医务人员收受红包、回扣、开单提成的情况下，不予以制止或未及时向医院纪委、监察室、党办汇报，一经查明，扣科室目标管理分5分，扣发科室负责人及其他知情不汇报人员三个月奖金，同时该科室及其知情不报人员不得参加当年的评先。
11、出现收受红包、回扣、开单提成而科室负责人未知情的，视为科室管理不力、监督不严，扣科室目标管理分5分，扣发科室负责人当月奖金，科室及其负责人不得参加当年的评先、评优。
12、出现收受红包、回扣、开单提成情况经上报医院纪委、监察室、院办、党办后，受理人员按照“谁受理、谁负责”的原则，要详细记录备档，及时向医院行风领导小组汇报，并开展调查。对不认真核查，不及时汇报、不严肃处理的受理人员，将给予行政处罚，并扣发当月奖金。
九、首诉负责制
为规范医院投诉管理，预防、减少医疗纠纷的发生，提高医疗服务质量和管理水平，构建和谐医患关系，根据《医院投诉管理办法》制定本制度。
1、投诉人可以到任何部门对医院及其工作人员所提供的医疗、护理等服务不满意，以来信、来电、来访等各种方式向医院反映问题，提出意见、建议和要求。
2、投诉人向有关部门、科室投诉的，首次接待人为首诉责任人。必须认真听取投诉人的意见，核实相关信息，并作好解释疏导工作和首诉记录，填写《投诉登记表》。尽量当场协调解决，并将投诉及处理情况报告投诉管理部门。
3、首诉记录内容包括：投诉人一般情况（姓名、性别、年龄、职业、住址、与患者关系、联系电话等）、投诉事由及投诉要求，并经投诉人签字（或盖章）确认。
4、受理投诉的部门和范围：①医院办公室：受理行政事务与管理方面的投诉。②党委办公室：受理医德医风和医疗服务态度方面的投诉。③人事科：受理职工劳动纪律方面的投诉。④医务科：受理医疗质量、医疗纠纷方面的投诉。⑤护理部：受理护理质量、护理纠纷方面的
投诉。⑥财务科：受理医疗收费记账，物价方面的投诉。⑦后勤科：受理后勤保障方面的投诉。⑧药剂科：受理药品质量、价格及药事管理方面的投诉。⑨各科室受理本科室范围内的投诉。⑩其它应该受理的投诉问题由相应的职能部门受理。
5、投诉时限：一般投诉首先由本部门或本科室第一时间查明情况及时解决，对于情况较复杂，需调查、核实的投诉事项，应于 5 个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见；涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应于 10 个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。
6、对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，应当立即采取会诊等积极措施，预防和减少患者损害的发生。
7、对于涉及医疗事故争议的，应当告知投诉人按照《医疗事故处理条例》等法规，通过医疗事故技术鉴定、调解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。
8、匿名投诉按国务院《信访工作条例》等有关法规办理。
9、对于不能够当场协调处理的投诉，首诉责任人应主动引导投诉人向投诉管理部门投诉，并将首诉记录移交管理部门处置。
10、首诉责任人不履行职责或处置不当，按医院有关管理规定处罚。
十、院务公开制度
1、院务公开工作由党委、行政、纪委、工会组成领导小组，院办、党办、人事科、财务科、后勤科、病案管理科、设备科等职能科室负责具体工作。
2、院务公开的内容包括社会、患者及医院职工三方面。主要是：医疗服务信息，医疗服务价格；行风建设情况；医院重大事项（班子建设、党风廉政建设情况、人事、财务、基本建设项目、改革和发展规划、新技术、新业务的开展等）。
3、院务公开的内容由院办公室负责收集、整理、公示，与公示内容相关的职能科室提供资料。
4、公示内容发生变化时要及时更新。
5、公示内容真实，准确、全面、完整、及时。
6、凡公示内容必须保存完整资料，以各查用，年终归档。
十一、总值班制度
1、医院总值班由院职能科室中层轮流值班，医院办公室负责组织实施。实行24小时值班制。
2、总值班主要负责处理非办公时间的医务、行政及临时事宜，及时传达处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜；检查夜间工作情况。
3、对发生的重大事故、重大事件·、不能及时处理的问题及其他紧急情况，应立即报告、请示带班院长，并根据领导意见迅速处理，不得随意答复，擅自处理。
4、认真做好总值班记录，在第二日朝会时简要通报值班情况。对当班未了事项，必须向下一班或有关职能部门当面交清。
5、值班人员应严格执行排班制，坚守工作岗位。无特殊情况不得随意调班。因故需调班应在值班前一天向院长办公室通报。
6、爱护和保管好值班室内物品，保持卫生清洁。若遗失损坏物品，由当班者负责。
十二、岗前培训制度
1、员工上岗前必须进行岗前培训。岗前集中培训原则上为一周。
2、岗前教育主要内容：
（一）入职培训内容：
①进行南阳市第一人民医院职工宣言的宣誓仪式。
②介绍医院的院史，并对新员工提出期望和要求。
③医院的经营理念、目标，医院精神，医院文化。
④医院的组织结构，参观医院、并熟悉主要职能部门。
⑤医德医风教育。
⑥医院管理规章制度。
⑦公共礼仪。
⑧法律与安全培训。
（二）上岗培训内容：
①岗位的基本情况。
②岗位工作的操作规范、工作程序。
③相关专业理论知识、服务意识和技巧。
④异常状况下的特殊处理程序。
⑤院内感染管理，消毒隔离规章、制度及相关知识的学习、培训。
⑥医保、农合工作的政策、规定。
3、岗前培训的目的：
通过培训，使新员工获得、改进有利于完成工作任务的知识、技能、观点、动机、态度和行为，以提高工作绩效和个人素质。
4、岗前培训由科教科牵头，人事科、医务科、护理部、药学部、院感办、党办、保卫科、医保办等部门协助实施，合格者方可上岗。
5、岗前培训合格后服从医院安排，到各科室轮转。上班后，每个轮转期所在科室均要写出客观公正的鉴定，并以此做为以后定岗的主要依据。
十三、反统方管理制度
为进一步推进医院反腐倡廉建设和行业作风建设，不断规范医务人员医疗服务行为，努力维护患者和医疗机构及其工作人员的合法权益，避免为不正当商业目的统计医生个人和临床科室有关药品、耗材用量信息，建立防控医药购销领域商业贿赂的长效机制，根据《关于加强公立医疗机构廉洁风险防控的指导意见》（卫办发[2012]61号）文件精神，结合我院实际，针对信息科特制订本制度。
一、“统方”的概念及行为
（一）“统方”是对医生用药信息量的统计。商业目的“统方”，是指医院中个人或科室为医药营销人员提供医生或科室一定时期内临床用药量、医用耗材用量等信息的行为。违反规定，未经批准擅自“统方”，或者为商业目的“统方”，属医药购销领域的商业贿赂行为。
（二）医院严禁工作人员参与以下“统方”行为：
1.利用工作之便，为医药营销人员进行“统方”，提供用药量、耗材使用量等信息。
2.利用工作之便为医药营销人员与本院有关人员或部门牵线搭桥，提供“统方”便利；
3.担任企业的医药代表，或充当医药营销人员在本院的代理人，进行私下“统方”活动。
4.未经医院批准或授权的其他“统方”行为。
二、建立信息统计审批权限
加强医院信息系统药品和耗材统计功能管理，信息中心采取授权、加密、控制终端信息采集范围等有效措施，对各科室信息查询权限实行分级管理，防止个别工作人员利用统计、报告、分析等方式，取得医生或部门用药的有关信息，透露给医药营销人员。确因工作需要查询药品、耗材用量信息，可能涉及“统方”行为的，必须在履行审批备案登记手续后，由信息科指定人员在信息科内实施查询，同时上报监察室备案。
三、强化信息监督管理
对因工作需要的相关模块，由信息中心加强监管，并建立查询日志，进行登记(包括计算机编号、操作者代号、操作时间等)，定期监管分析，保障药品、高值耗材信息的安全。
四、加强实时在线监控
医院在信息系统中安装反统方软件，监察室对“统方”行为实施监控。每位职工都有反商业贿赂的责任，要及时反对、阻止、举报“统方”行为，医院对举报人员予以保密。
十四、病历复印制度
1、根据《医疗机构病历管理规定（2013）》， 医院应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复印或者查阅服务：
1）患者本人或者其委托代理人；
2）死亡患者法定继承人或者其代理人。
2、病案科负责病历资料的复印，其他任何科室和个人不得擅自复印病历。
3、病案科指定专人负责受理复印病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;
2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
3）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
4、医院可以为申请人复印住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
5、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医院可以根据需要提供患者部分或全部病历:
1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
2）经办人本人有效身份证明；
3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
6、按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复印病历时，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。
7、病案科受理复印病历资料申请后，应认真审核并保存申请人有关证明材料，由专人在规定时间内将需要复印的病历资料送至病历复印地点（住院病人病历因复印等需要带离病区，应经科主任签字同意后，由病区指定专人负责携带），并在申请人在场的情况下复印；复印的病历资料经申请人和医院双方确认无误后，加盖医院病历复印专用章。
8、凡是有可能涉及到医疗纠纷或其它法律问题时应及时报告医务科。
9、医院复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
附：病历复印流程
十五、病案借阅制度
1、本院医务人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，原则上只能在病案室查阅，必须借出时，须经病案科批准后方可办理借阅手续。2、医院职能部门因管理工作需要借阅病案时，病案科应在规定时间内及时提供所需病案。
3、公安、司法部门因司法需要查阅病案时，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明到医务科办理查阅手续，经医务科同意后，再由病案科工作人员提供所需病案。
4、借阅死亡及有医疗争议等特殊病案，须经主管院长批准，但本院医务人员不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病案。
5、凡借阅病案均应由本人到病案室通过病案示踪系统办理借阅手续，借阅的病历应当在3日内归还，逾期不能归还者，应办理续借手续。
6、使用住院病案应对病案的完整和安全负责，不得自行拆散、变更排列顺序或转借、涂改、抽换、损坏、遗失、复印等；不得私自入库抽取病案。
7、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办理病案归还手续，有关部门应根据病案科认可签字后，再办理相关离院手续。
十六、退款管理制度
为进一步规范我院的收费与退费秩序，严格财务管理，根据《医院会计准则》及我院相关财务制度，制定本制度：
1. 严格执行财务制度，手续齐全，内容清晰。
2. 严格执行多岗位权责制，不得一人独立负责全程退费工作。
3. 门诊患者在出现部分退费的情况时，需把原收据作全额退费处理，并按实收金额另开收据。
4. 门诊患者需在门诊收费窗口退费，所产生治疗费、检查费、化验费、药费需由产生费用科室经办人或负责人核实后在发票联签字、注明原因，收费人员审核手续后退费至患者本人或一卡通内，医保患者退回医保卡内。
5. 住院患者退费，由科室兼职物价员填写退费申请条，内容包括：患者姓名、住院号、科室、预退医药项目名称、代码、金额、数量、单价（多项时注明总金额），由护士长签字后在住院收费处退费窗口由专人进行退费。
6. 住院患者治疗费退费金额超过200元，须由主管院长核实签字后方可办理退费。
7. 一卡通退费所涉及到的各个部门（医技科、药房、挂号处等），退费人员必须严格核对患者姓名、一卡通信息、保证退费的准确性。
8. 退费各个环节的工作人员必须严格审核退费手续（核算联、收费明细、签字等）并仔细核对病人姓名、医药项目、金额。
9.各部门妥善处理退费申请或发票存根、清单等，根据科室安排做好退费票据复核，认真执行日清月结工作。
10. 退费人员要严格遵守退费规定，审核退费手续，对不符合要求的退费申请不予办理，或向上级主管部门汇报。
11.建立统一《退费申请单》，各医技、临床科室遵照申请单要求，完善相关部门、审核人签字。
十七、后勤科服务承诺制度
（一）服务承诺总体目标：
坚持以患者为中心，抓好后勤管理“制度化、规范化、程序化”建设，为临床、患者、医院职工提供方便、快捷、优质、高效的服务。
（二）按照科室岗位设置及保障任务区分，制定以下分类服务承诺目标：
1、规章制度健全，人员岗位职责明确，后勤保障服务能力满足医疗服务流程需要。
2、科室人员有大局意识，整体意识，急医疗之所急，想患者之所想。形成“后勤围着医疗转，医疗围着病人转”的良好格局。
3、医院水、电、暖等基础保障、后勤物资供应满足医院运行需要，同时严格控制与降低能源消耗。
4、医院餐饮服务满足职工就餐及为患者治疗需要，并且为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，保障饮食卫生安全。
5、后勤各专业岗位技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。做到后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。
6、医院环境卫生符合爱国卫生运动相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。
7、有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。
8、工作人员工作服、值班人员被服、病房被服、手术室手术衣及各种用单按规定清洗干净，保证供应、消毒到位。
（三）后勤服务承诺实施具体措施
1、强化服务意识，提升服务能力
（1）组织后勤人员深入学习岗位职责和相关制度，围绕服务持续改进主题不定期组织教育培训活动。
（2）强化“以患者为中心”的服务理念，树立后勤服务的品牌意识。转变被动服务为主动服务、超前服务、超质服务。
（3）树立主动服务意识，提高工作预见性。经常到一线巡视、询问，变“等活干”为“找活干”，努力为临床科室分忧解难。
（4）讲究工作效率，坚持高标准、低消耗、科室满意。后勤班组提供24小时全天候服务。应急维修5分钟内必须赶到现场。其它维修要认真记录,并在30分钟内赶到现场，无特殊原因当日办理，杜绝拖拉现象。
（5）健全后勤保障管理监督机制，对后勤工作开展动态监督。
（6）充分利用满意度调查和考核考评机制，强化后勤人员责任意识。
（7）使用文明用语、服务态度热情。为一线服务义不容辞，严禁态度生硬、粗暴、故意刁难，杜绝推诿扯皮。沟通交流要保持良好修养，态度和蔼，不能发生争执的现象。
（8）严格劳动纪律，规范服务流程。上班时间不得炒股、酗酒、赌博、玩游戏、擅自离岗、脱岗，一经发现严肃处理。
2、建立后勤定期巡查制度 及时解决、发现问题。
（1）每周由科室主任带领有关人员深入各病区巡视查房。
（2）征求各临床科室主任、护士长、科室同志、患者对后勤科工作的意见和要求，并做好记录。
（3）通过巡查记录中对急需解决的问题应尽快落实或限期解决，一时难以解决的应向病区说明情况。
（4）在巡查中经常向病区工作人员宣传加强各类设施的管理，做好节水、节电、爱护公物的宣传教育工作。
3、提高保障水平，确保后勤安全生产工作
（1）健全安全生产，进一步明确分工、职责，完善相关制度。
（2）进一步水、电、气、电梯等后勤保障的应急预案，并组织演练，做到科室人员熟知并做好演练记录。建立应急重点保障科室名单。
（3）建立健全各项食品安全管理制度，岗位责任上墙，加强监督管理。监控各项食品卫生安全，预防食物中毒事件。
（4）污水处理设施设备运行符合相关规定，污水处理系统经市环境保护局监测大队检验合格，并出具监测报告。
4、强化后勤管理，达到节能增效
（1）进一步完善水、电、气的操作规范。完善各班组的工作制度、工作规范、工作流程，定期对设施设备进行维护保养，并建立台帐。
（2）规范和完善水、电、气供应的关键部位和机房的警示标识、相关操作规范和设备设施原理图。
（3）制定节能降耗、控制成本的计划、措施与指标。
（4）坚持厉行节约，精打细算。每天通过巡视，督导节水、节电情况，杜绝长流水，长明灯，遏制跑、冒、滴、漏现象，使大家养成良好的节能行为习惯。
5、坚持以人为本，强化外包服务的管理
（1）抓好食堂管理，为患者、职工提供营养丰富的餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。
（2）抓好环境卫生工作，强化合同化管理力度，医院内外环境干净、整洁，为医院职工和就医患者提供温馨、舒适的环境。
（3）加强对外包服务公司的监督、审核、管理。
十八、后勤服务首接负责制、限时办结制、责任追究制度
（一）首接负责制
1、首接负责制的内容
首接负责制是指第一位接到来访、来电的后勤科工作人员，必须负责接待、解答、详细记录、受理或者引导处理有关科室报修事宜，使之报修事宜得以及时、有效处理，并进行反馈，即使第一时间处理不了，也一定要追踪该问题处理的进展情况的责任制度。
2、首接负责人的责任
（1）属于首接责任人职责范围内的事项，要及时给予办理；不能当场办理的，要说明理由，并耐心解答对方的询问。
（2）首接责任人对不属于本科室职责范围内的事项，应当向报修人员说明理由、告知该事项的具体负责科室和联系方式，并尽可能提供指导和协助，不得推诿、拒绝。
（3）首接责任人在接待来访者或受理来电等事宜时，如涉及到两个科室以上的事项时，首接责任人要及时向科室负责人汇报，由科室负责人牵头协调解决，并向分管院领导汇报。
3、首接负责制的基本要求
（1）首接责任人在接待来访、来电时，沟通交流要态度和蔼，文明礼貌、热情接待，严禁态度生硬、粗暴、故意刁难，杜绝推诿扯皮。不能在接待时使用“不知道”、“不清楚”、“不归我科管”等言语。
（2）科室每个工作人员必须熟悉后勤科室业务和工作流程，牢记科室的工作制度，明确自己的岗位职责，为临床、患者、医院职工提供方便、快捷、优质、高效的服务。
（二）限时办结制
1、限时办结的内容
限时办结制是在后勤科职能范围内，遵循准时、规范、高效负责的原则，后勤科室必须围绕“一切以病人为中心，为临床服务”认真对待和办理各种限时办结的事项。
2、后勤物资供应
（1）应急物资申报后，30分钟配送到位；
（2）常用物资，上午报计划无特殊原因一天内配送到位；
（3）非常用物资，报经主管副院长或院长审批批准后，五个工作日内答复或组织实施。
3、水、电报修、维修、改造
（1）后勤水、电班组提供24小时服务。
（2）接到维修通知后，紧急维修5分钟内必须赶到现场。其它常规维修要认真详细记录并30分钟内赶到现场，无特殊原因当日办理，杜绝拖拉现象。
（3）因工料不全、维修程序复杂等原因造成当日维修工作无法完成的，需向科室讲明原因，并告知完工时间。
（4）经医院批准的改造、安装项目，原则上在批准生效后，按工作量设定工期要求施工单位按时完成。
4、其他事项
（1）属于需要论证的事项，在5个工作日内给申请科室答复，说明情况，并及时组织论证，并将结果在10个工作日内向申请科室回复。
（2）属于后勤科需要会同相关科室办理的事项，后勤科应抓紧与相关科室协商，并在5个工作日内办结；因客观原因不能按时办结的，后勤科应在5个工作日内回复办理情况。
（3）需报经医院上一级有关部门审批的事项，后勤科负责抓紧上报，在收到上级批复之日起的15-30个工作日内办理完毕。
（4）特殊事项或重大事项，以医院要求的时限为准。
（三）责任追究制
1、责任追究制内容
责任追究制是指后勤科各班组工作人员违反首接负责制度、限时办结制度和其他相关医院、科室规章制度，不履行或者不正确履行岗位职责，给医院造成不良影响和后果的行为予以责任追究的制度。
2、责任追究的范围：
（1）首接责任人不执行首接负责制，对临床科室工作造成不良影响的行为；
（2）违反限时办结制，造成工作被动或失误的行为；
（3）对科室交办的各项临时事项不及时办理、无正当理由不执行的行为；
（4）工作拖拉、推诿扯皮、效率低下，不能按时完成各项工作任务的行为；
（5）其他违反医院、科室规章制度的行为。
（四）责任追究的处理：
1、违反首接负责制度、限时办结制度和其他相关医院、科室规章制度受到有关科室、患者投诉或被科室检查发现一次，情节较轻的，科室给予相关责任人警告，并责令其写出书面检查，在全班组会议上进行检讨；
2、违反首接负责制度、限时办结制度和其他相关医院、科室规章制度受到有关科室、患者投诉或被科室检查发现两次的，相关责任人本年度考核不能评为优秀，科室给予相关责任人警告，并责令其写出书面检查，在全科室会议上进行检讨；
3、违反首接负责制度、限时办结制度和其他相关医院、科室规章制度受到有关科室、患者投诉或被科室检查发现两次以上的，情节严重、造成不良影响或后果的，相关责任人本年度考核不能评为称职。，直接给予责任人全院通报批评或书面告诫，本年度考核不能评为称职，并上报医院进行处理。
十九、电梯应急制度
为了应对电梯紧急情况，最大限度的保障乘客的人身安全以及设备安全，特制订了《电梯应急制度》。
第一章 总则
第一条 为了保障电梯乘客在乘梯出现紧急情况（困人、开门运行、溜梯、冲顶、夹人和伤人等）时能够得到及时解救，帮助人们应对电梯紧急情况，避免因恐慌、非理性操作而导致伤亡事故，最大限度的保障乘客的人身安全以及设备安全，制定本制度。
第二条 电梯使用管理单位应当根据《特种设备安全监察条例》及其他相关规定，加强对电梯运行的安全管理。
第三条 本制度所指电梯，是指动力驱动、沿刚性导轨或固定线路运送人、货物的机电设备，包括载人（货）电梯、自动扶梯、自动人行道等。
第二章 电梯的应急管理
第四条 电梯使用管理单位应当根据本单位的实际情况，配备电梯管理人员，落实每台电梯的责任人，配置必备的专业救助工具及24小时不间断的通讯设备。电梯使用管理单位应当制定电梯事故应急措施和救援预案。
第五条 电梯使用管理单位应当与电梯维修保养单位签定维修保养合同，明确电梯维修保养单位的责任。电梯维修保养单位作为救助工作的责任单位之一，应当建立严格的救助规程，配置一定数量的专业救援人员和相应的专业工具等，确保接到电梯发生紧急情况报告后，及时赶到现场进行救助。
第六条 电梯发生异常情况，电梯使用管理单位应当立即通知电梯维修保养单位或向电梯救援中心报告（已设立的），同时由本单位专业人员先行实施力所能及的处理。电梯维修保养单位或电梯救援中心应当指挥专业人员迅速赶到现场进行救助。
第七条 政府有关部门应当加强各种电梯紧急情况应对常识的宣传。电梯使用管理单位应当每年进行至少一次电梯应急预案的演练，并通过在电梯轿厢内张贴宣传品和标明注意事项等方式，宣传电梯安全使用和应对紧急情况的常识。
第三章 电梯的应急救援
第八条 乘客在遇到紧急情况时，应当采取以下求救和自我保护措施：
1、通过警铃、对讲系统、移动电话或电梯轿厢内的提示方式进行求援，如电梯轿厢内有病人或其它危急情况，应当告知救援人员。
2、与电梯轿厢门或已开启的轿厢门保持一定距离，听从管理人员指挥。
3、在救援人员到达现场前不得撬砸电梯轿厢门或攀爬安全窗，不得将身体的任何部位伸出电梯轿厢外。
4、保持镇静，可做屈膝动作，以减轻对电梯急停的不适应。
第九条 电梯使用管理单位接报电梯紧急情况的处理程序：
1、值班人员发现所管理的电梯发生紧急情况或接到求助信号后，应当立即通知本单位专业人员到现场进行处理，同时通知电梯维修保养单位。
2、值班人员应用电梯配置的通讯对讲系统或其他可行方式，详细告之电梯轿厢内被困乘客应注意的事项。
3、值班人员应当了解电梯轿厢所停楼层的位置、被困人数、是否有病人或其它危险因素等情况，如有紧急情况应当立即向有关部门和单位报告。
4、电梯使用管理单位的专业人员到达现场后可先行实施救援程序，如自行救助有困难，应当配合电梯维修保养单位实施救援。
第十条 乘客在电梯轿厢被困时的解救程序：
1、到达现场的救援专业人员应当先判别电梯轿厢所处的位置再实施救援
2、电梯轿厢高于或低于楼面超过0.5米时，应当先执行盘车解救程序．再按照下列程序实施救援：
（1）确定电梯轿厢所在位置；
（2）关闭电梯总电源：
（3）用紧急开锁钥匙打开电梯厅门、轿厢门：
（4）疏导乘客离开轿厢，防止乘客跌伤；
（5）重新将电梯厅门、轿厢门关好：
（6）在电梯出入口处设置禁用电梯的指示牌。
第十一条 电梯使用管理单位的善后处理工作：
（1）如有乘客重伤，应当按事故报告程序进行紧急事故报告。
（2）向乘客了解事故发生的经过，调查电梯故障原因，协助做好相关的取证工作。
（3）如属电梯故障所致，应当督促电梯维修保养单位尽快检查并修复。
（4）及时向相关部门提交故障及事故情况汇报资料。
第四章 紧急状态时对电梯的处理
第十二条 发生火灾时，应当采取以下应急措施：
（1）立即向消防部门报警。
（2）按动有消防功能电梯的消防按钮，使消防电梯进入消防运行状态，以供消防人员使用；对于无消防功能的电梯，应当立即将电梯直驶至首层并切断电源或将电梯停于火灾尚未蔓延的楼层。在乘客离开电梯轿厢后，将电梯置于停止运行状态，用手关闭电梯轿厢厅门、轿门，切断电梯总电源。
（3）井道内或电梯轿厢发生火灾时，必须立即停梯疏导乘客撤离，切断电源，用灭火器灭火。
（4）有共用井道的电梯发生火灾时，应当立即将其余尚未发生火灾的电梯停于远离火灾蔓延区，或交给消防人员用以灭火使用。
（5）相邻建筑物发生火灾时，也应停梯，以避免因火灾停电造成困人事故。
第十三条 应对地震的应急措施：
（1）已发布地震预报的，应根据地方人民政府发布的紧急处理措施，决定电梯是否停止，何时停止。
（2）震前没有发出临震预报而突然发生震级和强度较大的地震，一旦有震感应当立即就近停梯，乘客迅速离开电梯轿厢。
（3）地震后应当由专业人员对电梯进行检查和试运行，正常后方可恢复使用。
第十四条 发生湿水时，在对建筑设施及时采取堵漏措施的同时，应当采取以下应急措施：
（1）当楼层发生水淹而使井道或底坑进水时，应当将电梯轿厢停于进水层站的上二层，停梯断电，以防止电梯轿厢进水。
（2）当底坑井道或机房进水较多．应当立即停梯，断开总电源开关，防止发生短路、触电等事故。
（3）对湿水电梯应当进行除湿处理。确认湿水消除，并经试梯无异常后，方可恢复使用。
（4）电梯恢复使用后，要详细填写湿水检查报告，对湿水原因、处理方法、防范措施等记录清楚并存档。
二十、控烟管理制度
根据卫生部等部门《关于2011年起在全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》，《河南省卫生厅关于全面开展创建无烟医疗卫生机构工作》及近期卫计委提出公共场合全面禁烟的通知精神，联系医院实际工作，特制定医院控烟管理制度和部门职责:
1、医院对新入院患者及家属必须履行禁烟告知义务。
2、本院医务人员在院内任何场所禁止吸烟。
3、住院及探视人员进入医院一律禁止吸烟。
4、院内区域管理员、保洁、保安各科室医护人员要确保辖区内无人吸烟，发现吸烟立即劝阻。
5、各科室加强住院病人及家属管理，入院时告知医院禁烟规定，要求做到人人自觉遵守。
6、各科室工作人员自觉接受院内组织的“吸烟与健康”专题培训掌握禁烟方式方法。在院内不吸烟、不敬烟、自觉劝阻他人吸烟。
7、加强病区禁烟巡查力度，劝阻吸烟人群，杜绝吸烟现象。病区走廊、房间及角落不得有烟头、烟具。
8、工作人员在病房、办公场所及院内公共场所禁止吸烟，工作场所不得有烟头、烟具存在。
9、对违反上述规定的科室和个人按卫计委最近通知的处罚措施进行处理、科室禁烟不利的进行全院通报批评和罚款。
各职能科室及部门职责:
1、爱卫办 职责: 督导物业公司抓好全院日常环境清理和垃圾处置并在公共区域醒目位置张贴或摆放禁烟标识。向员工、病人及家属发放禁烟宣传单或宣传册，培训各科室爱国卫生人员、物业公司保安、保洁人员掌握医院禁烟规定和知识，组织其参与禁烟监督和巡视工作。制定全院禁烟计划并组织开展和考评，做好日常禁烟工作，负责各口检查结果的收集汇报。
2、宣传科 职责：通过网络、院报、宣传栏等多种形式宣传禁烟。制做禁烟宣传标语、宣传材料，在院内营造热烈浓厚的禁烟氛围。
3、保卫科 职责：加强院内和病区各楼层吸烟情况的实时监控。保安员学习掌握禁烟规定自觉禁烟并在院内区域进行控烟监督巡查，劝阻吸烟人员。
4、科教科 职责:组织全院职工参加院内吸烟与健康专题培训，要求培训率达到100％.
5、护理部 职责：门诊和科室护士参与本科室禁烟监督工作并向患者及家属发放禁烟通知书及禁烟宣传材料，劝阻本科室吸烟患者及家属。
6、医务科 职责：组织医务人员和新进、实习人员参加医院的禁烟培训和管理，并号召医务人员率先戒烟。
7、后勤科 职责: 督导物业公司抓好全院日常环境清理和日常禁烟管理工作。
8、总值班 为每天禁烟巡查的总指挥。负责对当天各科室禁烟情况督查。
9、各职能科室科长、病区主任为本科室禁烟责任人，护士长为科室禁烟监督员，负责本科室医务人员、患者及家属的禁烟工作。科室保洁人员负责该区域禁烟巡查和环境清理工作。
二十一、医疗废物管理制度
（一）各科室要按照医疗废物分类要求进行分类收集。
（二）医疗废物的包装物和暂存地要有明显的警示标志。
（三）医疗废物的装放量不超过容器3/4满，回收时扎紧袋口。医疗废物收集、运送人员应对医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、最终去向进行双向登记（各科室和本院回收人员；本院和处置中心回收人员），交接双方经办人签名，登记资料至少保存三年。
（四）医疗废物要日产日收，密闭运送，且运送的时间和路线应固定，运送工具应每天消毒。禁止在运送过程中丢弃、泄露医疗废物，禁止在非暂存地倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾，禁止医疗废物移做他用。
（五）医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种、保存液等高危险废物要就地采取压力蒸汽或化学方法消毒或灭菌，然后再按感染性医疗废物收集。
（六）传染患者及疑似传染患者的生活垃圾按感染性医疗废物双包装进行收集、运送和处理。
（七）医疗废物在暂存处存放不超过2天，不得露天存放，应防止医疗废物流失、泄露、扩散。并有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防雨水措施。医疗废物清运后应及时对暂存处和设施进行消毒。
（八）医疗废物收集、运送人员应配备必要的防护用品，做好个人安全防护。
（九）任何单位和个人不得转让、买卖医疗废物，医疗废物必须交给具有医疗废物处置资质的外包单位集中处置。
（十）爱卫办负责全院医疗废物管理、收集、运送、交接登记工作；医院感染管理科负责监管和技术指导。
依据文件：
[1]中华人民共和国卫生部.医疗废物管理条例[S].2003
[2]中华人民共和国卫生部.医疗废物管理办法[S].2003
二十二、安全保卫管理制度
1、医院安全保卫工作在院长和安全领导小组的领导下，由综合治理办公室具体负责。
2、牢固树立“安全第一”的思想，坚持"谁主管谁负责"的原则，各科室负责人为本科室安全保卫工作的第一责任人。要充分认识治安综合治理的重要性，把综合治理工作摆到重要位置。经常对职工进行安全教育，广泛地开展群众性安全保卫工作。
3、医院实行门卫执勤制度，门卫人员要在院内不定期巡逻，发现问题，及时处理，防患于未然。综合治理办负责门卫的监督管理。
4、各科室医务人员值班期间，值班人员要增强责任心，坚守岗位，忠于职守，对医院内的安全保卫工作负总责。要注意检查楼道治安情况，遇事妥善处理，遇有特殊情况要及时向领导汇报。
5、高度重视消防工作，及时排除所属范围内的火灾隐患。全院消防灭火器材要定期检查和更换，保证消防器材的有效作用。所有消防工具、器材设施不得随意动用，遇有毁损，及时通知综合治理办有关人员维修更换。定期对全院防火、防盗工作进行年度和季度检查，并针对形势进行不定期的检查。
6、利用各种形式对全院职工进行防火、防盗、防治安灾害事故教育。工作人员、家庭及外来人员要遵守医院各项规定，不得在院内、办公场所大声喧哗、酗酒闹事、打架斗殴，要爱护公物花木，保持环境整洁。
7、对医院发生的刑事案件和重大治安案件要及时报告院领导、上级主管领导及公安机关。
8、财务室、档案室、机房等要害部门，要制定具体的安全保卫措施和严格的岗位责任制，确保安全。财务室现金要存放在保险柜，过夜现金不得超过规定限额。财务要严格执行医院及上级规定的现金管理制度，当天收款当天存入银行，确保现金安全。
9、医院各科室内禁止私自铺设电源线路，私人贵重物品不得存放在办公室内。下班时要注意关闭电源开关、锁好门窗，切实做好办公室内的防火、防盗工作。
10、监督各种安全保卫制度的执行和落实。自行车、摩托车及其它车辆要放置在指定的区域内，随手上锁，禁止乱停乱放。
11、无关人员不得进入库房。库房内不准吸烟，不准生火取暖。仓库要配备灭火器，定期检查消防器材，危险品要妥善放置，并定期检查。做到防火，防爆。
